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OFFENER LESERBRIEF an das Deutsche Ärzteblatt

zu dem Artikel von

Prof. Dr. med. Hans Rommelspacher

Cannabis: Als Arzneimittel nur von geringem therapeutischen Nutzen.
Deutsches Ärzteblatt 97, Heft 51-52 vom 25. Dezember 2000, C-2596-2598.
www.aerzteblatt.de

Es ist zu begrüßen, dass das Deutsche Ärzteblatt das Thema der medizinischen Verwendung von Cannabisprodukten aufgreift. Der vorliegende Beitrag von H. Rommelspacher enttäuscht jedoch. Er zählt ohne Zweifel zu den fünf inkompetentesten Beiträgen, die in den vergangenen drei bis vier Jahren in deutsch- bzw. englischsprachigen Fachzeitschriften zum Thema erschienen sind, und fällt weit zurück hinter das Gutachten des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte für das Bundesgesundheitsministerium aus dem Jahre 1995, später veröffentlicht im Bundesgesundheitsblatt (Goedecke und Karkos 1996).

Der Artikel lässt wichtige Aspekte vermissen. Beispielsweise finden an der Medizinischen Hochschule Hannover weltweit beachtete Studien zur Anwendung von THC beim Tourette-Syndrom statt. Im Artikel findet sich dagegen kein Wort zu hyperkinetischen Bewegungsstörungen. Schwerer wiegen jedoch die vielfältigen sachlichen Fehler, Ungenauigkeiten und Fehleinschätzungen.

1. Rommelspacher behauptet, dass Kalifornien in einem Volksentscheid im Jahre 1996 beschlossen habe, eine begrenzte Verschreibung von Cannabis als Medikament zuzulassen und dass diese Legalisierung "in den USA außerdem nur noch im Staat Arizona" gelte.
Richtig ist dagegen, dass seit 1996 solche Volksentscheide in den Staaten Maine, Alaska, Arizona, Kalifornien, Oregon, Washington D.C., Colorado und Nevada stattfanden, und dass alle mit deutlichen Mehrheiten angenommen wurden. In Hawaii wurde zudem die medizinische Verwendung von Cannabis durch die Legislative erlaubt, so dass nunmehr in neun und nicht in zwei US-Staaten nach den staatlichen Gesetzen Cannabis medizinisch verwendet werden kann. Die Bundesgesetze stehen diesen staatlichen Gesetzen jedoch entgegen, so dass die Frage der medizinischen Cannabisverwendung rechtlich umstritten und Gegenstand von juristischen Auseinandersetzungen ist.

2. Rommelspacher behauptet, dass in einer Studie gezeigt worden sei, "dass bei 112 MS-Patienten, die regelmäßig Cannabis rauchten, 5 mg THC muskelrelaxierend wirken".
Richtig ist dagegen, dass es sich um keine klinische Studie handelte, sondern um eine anonyme Befragung von 112 MS-Patienten, so dass keine verwertbaren Angaben zur Dosis möglich waren (Consroe 1997). Eine Verringerung der Spastik wurde von mehr als 90 Prozent der Teilnehmer angegeben. Neben einer Muskelrelaxierung wurde in mehr als 80 Prozent der Fälle eine Besserung der Muskelschmerzen, des Tremors und der Parästhesien angegeben. Diese Beobachtungen wurden durch eine anonyme Befragung von 109 Patienten mit Querschittssysndromen (Consroe 1998) sowie durch einige kleinere klinische Studien mit Marihuana (Cannabiskraut), THC bzw. Nabilon bestätigt.

3. Rommelspacher behauptet, dass Tabak zusammen mit Haschisch appliziert werde und daher die Schäden durch den Tabakkonsum auch für Haschisch gelten.
Richtig ist dagegen, dass weltweit die weitaus meisten Cannabiskonsumenten keinen Tabak rauchen. Die Mischung von Tabak mit Cannabisprodukten wird gelegentlich als "europäische Unart" bezeichnet, die allerdings auch in EURopa abnimmt. Bei der medizinischen Verwendung von Cannabis spielt die Mischung von Cannabis mit Tabak meines Wissens nur eine untergeordnete Rolle. Cannabis wird pur in Cannabiszigaretten, mit speziellen Pfeifen, mit Bongs oder Verdampfern geraucht oder oral eingenommen (z.B. in Gebäck oder Tee). Allerdings ist auch das Rauchen natürlicher Cannabisprodukte mit Schäden verbunden, die hinsichtlich der Entwicklung von malignen Tumoren möglicherweise stärker sind als die nach dem Rauchen der gleichen Tabakmenge. Zur Erzielung therapeutischer Dosen sind aber nur geringe Mengen erforderlich. Um 40 mg THC (die höchste von Rommelspacher angegebene Tagesdosis) inhalativ aufzunehmen, müssen bei einem THC-Gehalt von 10% 0,4 Gramm Cannabiskraut - oder eine halbe Marihuanazigarette - appliziert werden.

4. Rommelspacher behauptet, dass die appetitsteigernde Wirkung in den bisherigen Studien nur eine Stabilisierung des Gewichts bzw. eine Verringerung der Progredienz der Gewichtsabnahme bei Krebs- bzw. Aids-Patienten bewirkt habe.
Richtig ist dagegen, dass in einigen Studien auch eine Gewichtszunahme beobachtet wurde. In der jüngsten Studie, deren Ergebnisse am 13. Juli 2000 bei der 13. Internationalen AIDS Konferenz in Durban/ Südafrika präsentiert wurden, nahmen Aids-Patienten, die drei Wochen lang THC (2 x 2,5 mg) oder Marihuana (3,95% THC) bekommen hatten, durchschnittlich 2,2 kg an Gewicht zu, während in der Plazebogruppe nur eine Gewichtszunahme von 0,6 kg verzeichnet wurde (Abrams 2000). Angesichts der Geringschätzung des appetitsteigernden Effektes ist es zudem bemerkenswert, dass Rommelspacher unter den Risiken aufführt, dass "chronischer Gebrauch zur Gewichtszunahme" führen könne.

5. Rommelspacher behauptet, dass "auch Störungen der Spermatogenese, Fruchtbarkeit und der Implantation von Eizellen" beschrieben seien.
Richtig ist dagegen, dass bisher keine epidemiologische Studie eine verminderte Fruchtbarkeit von Cannabiskonsumenten nachweisen konnte. Im Gegenteil: Die wenigen bisher durchgeführten epidemiologischen Untersuchungen haben weder eine verminderte Fruchtbarkeit bei Männern noch bei Frauen ergeben (Grotenhermen 2001). Eine geringfügige Reduktion der Spermienzahl ohne Zunahme abnormer Spermien oder Beeinträchtigung ihrer Funktion wurde beim Menschen nach hohen, therapeutisch nicht relevanten Dosen beobachtet (täglich 8-10 Marihuanazigaretten) (Hembree 1978). Die tierexperimentell ermittelte Störung der Eiimplantation (Wang 1999) und die Hemmung der Akrosomreaktion (Chang 1993) sind angesichts der epidemiologischen Befunde von fraglicher klinischer Bedeutung.

6. Rommelspacher behauptet, dass das Medizininstitut der USA empfohlen habe, "klinische Prüfungen zur Behandlung der Symptome, für die THC bereits zugelassen ist", durchzuführen. Richtig ist dagegen, dass das Institut klinische Studien mit solchen Patienten empfiehlt, bei denen es "einen nachgewiesenen Bedarf für eine verbesserte Therapie gibt und wo das besondere Nebenwirkungsprofil von Cannabinoiden einen deutlichen Nutzen über gegenwärtige Ansätze verspricht" (Joy 1999). Explizit genannt wurden Patienten unter Chemotherapie, Patienten mit postoperativen Schmerzen, Patienten mit Querschnittssyndromen, peripheren neuropathischen Schmerzen und zentralen Schmerzen nach Schlaganfall, chronische Schmerzpatienten sowie Aids-Patienten.

7. Rommelspacher behauptet, dass die Lungenfunktion "in aller Regel erheblich beeinträchtigt sei." Richtig ist dagegen, dass diese Frage aufgrund der vorliegenden epidemiologischen und experimentellen Studien ungeklärt ist. D. Tashkin, der als der renommierteste Forscher auf diesem Gebiet gilt, fasst in einer aktuellen Übersicht zusammen: "Aus diesen Ergebnissen ist nicht klar ersichtlich, ob ein anhaltender Marihuanakonsum mit einer progressiven Abnahme der Lungenfunktion assoziiert ist" (Tashkin 2001). Dies ist recht verwunderlich, da die Zusammensetzung des Marihuanarauchs etwa der des Tabaks entspricht. Es wird daher mit Schäden gerechnet, die allerdings im Umfang nicht dem von Rommelspacher skizzierten Szenario entsprechen dürften.

8. Rommelspacher schreibt, dass "bei gesunden Personen etwa 3,5 mg Delta-9-THC milde Sedierung und Euphorie, 7 mg Wahrnehmungsstörungen und solche des Zeitgefühls (zeitlupenähnlich) und 15 mg Verwirrtheit hervorrufen."
Diese Aussage ist irreführend, da diese Dosierungsangaben für die inhalative Verwendung gelten und Rommelspacher in seinem Therapieteil durchweg orale Dosierungsangaben verwendet hat. Die psychotrope Schwelle bei der oralen Gabe liegt deutlich höher als bei inhalativer Verwendung, nämlich bei 10-15 mg THC pro Einzeldosis, im Gegensatz zur inhalativen Verwendung (3-5 mg THC).

9. Rommelspacher schreibt, dass Cannabis "zur Behandlung von Schmerzen nicht empfohlen" werde, "da die sicher wirksame Dosis (20 mg Einmalgabe) fast ausnahmslos" zu Nebenwirkungen führe, und dass es außer der von ihm vorgestellten Studie von Noyes et al. (1975a) keine Fallberichte gäbe, die "wissenschaftlichen Kriterien entsprechen".
Richtig ist dagegen, dass Noyes et al. eine weitere Studie mit 10 Krebspatienten durchgeführt (Noyes 1975b) haben und dass zwei aufwändige Einzelfall-Doppelblindstudien aus der Schweiz und Großbritannien sehr wohl wissenschaftlichen Kriterien genügen. In einem Fall wurde der Schmerz eines Patienten mit einem Querschnittssyndrom bereits mit einer oralen täglichen Dosis von 5 mg THC im Vergleich zu Codein und Plazebo deutlich und nebenwirkungsfrei reduziert (Maurer 1990). Im zweiten Fall konnte die Opiatdosis eines Patienten mit einem familiärem Mittelmeerfieber bei zusätzlicher Applikation eines Cannabisextraktes im Vergleich zu Plazebo signifikant und nebenwirkungsfrei reduziert werden (Holdcroft 1997).

10. Rommelspacher behauptet, dass die Abgabe von Marihuana in den Niederlanden "in staatlich kontrollierten Verkaufsläden, nicht jedoch in Apotheken" erfolge und der Anbau "behördlich kontrolliert" werde.
Richtig ist dagegen, dass das Marihuana (ca. 10,5 % THC) der Firma Maripharm ausschließlich in nahezu 700 Apotheken (mehr als 50 % aller holländischen Apotheken) erhältlich ist (de Wit 2000). Es ist biologisch angebaut, sterilisiert und luftdicht verpackt. Der Anbau von Cannabis ist in Holland geduldet und die Kontrolle beschränkt sich allenfalls darauf, dass neben Cannabis nicht noch andere Drogen produziert werden. Mit dem jüngsten Aufbau einer Cannabisagentur beim Gesundheitsministerium möchte Holland zukünftig erstmals einen kontrollierten Anbau von Cannabis für medizinische Zwecke ermöglichen (Borst-Eilers 2000).

11. Rommelspacher behauptet, dass bei häufigem und längeren Gebrauch von Haschisch und Marihuana mit "einer Schwächung bestimmter mentaler Leistungen" gerechnet werden müsse.
Richtig ist dagegen, dass die einzige langzeitige epidemiologische Studie zu diesem Thema über eine Zeitspanne von 12 Jahren keine signifikanten Unterschiede bei der altersbedingten Abnahme der kognitiven Leistungsfähigkeit zwischen starken Konsumenten, leichten Konsumenten und Nichtkonsumenten von Cannabis gefunden hat (Lyketsos 1999). Allerdings gibt es Hinweise auf eine leichte Beeinträchtigung spezieller "höherer kognitiver Funktionen, die die Organisierung und Integrierung komplexer Informationen betrifft, welche verschiedene Mechanismen der Aufmerksamkeit und Gedächtnisprozesse umfasst" (Solowij 1999), wie es in einem vorbereitenden Bericht für den jüngsten WHO-Bericht zu Cannabis heißt. Alle renommierten Untersucher stellen die klinische Relevanz dieser leichten Beeinträchtigungen in Frage. Zudem ist fraglich, ob selbst die langzeitige Gabe therapeutischer Dosen THC bzw. Cannabis überhaupt einen messbaren Effekt ausübt.

12. Rommelspacher behauptet, dass es sich beim "Präparat Dronabinol (Marinol®)" "um in Sesamöl gelöstes und in Kapseln verpacktes Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC)" handle.
Richtig ist dagegen, dass Dronabinol kein Präparat sondern ein anderer Wirkstoffname für das in der Hanfpflanze vorkommende pharmakologisch wirksamste Isomer des Delta-9-THC ist, und dass Marinol® in Sesamöl gelöstes Dronabinol enthält.

13. Rommelspacher behauptet, dass Cannabis in Großbritannien zu Forschungszwecken bei multipler Sklerose eingesetzt wurde.
Richtig ist dagegen, dass Cannabis in Großbritannien bisher nicht bei multipler Sklerose eingesetzt wurde. Es wurde in Deutschland zu klinischen Forschungszwecken bei einem einzelnen Patienten mit multipler Sklerose getestet (Meinck et al. 1989) und wird in der Schweiz zur Zeit an der Berner Klinik in Montana (Leitung: C. Vaney) an anvisierten 50 Patienten mit multipler Sklerose eingesetzt. Weitere Studien an MS-Patienten fanden mit THC oder Nabilon nicht jedoch mit Cannabis statt. In Großbritannien wurde Cannabis bisher nur in einer Einzelfallblindstudie mit einem Schmerzpatienten eingesetzt (Holdcroft et al. 1997) und es wird zur Zeit am James Paget Hospital in Great Yarmouth (Leitung: W. Notcutt) an mehreren hundert chronischen Schmerzpatienten getestet. Studien mit anvisierten 600 MS-Patienten sind allerdings ebenfalls geplant und wurden vom Medical Research Council bereits genehmigt.

14. Rommelspacher behauptet, dass "im Rahmen eines Ringversuchs THC, das in den Niederlanden aus Hanf extrahiert, aufgereinigt und als Fertigarzneimittel nach Deutschland exportiert, geprüft" werde.
Richtig ist dagegen, dass es Überlegungen gab, zur Herstellung eines nunmehr in Studien an Krebs- und Schmerzpatienten in Deutschland eingesetzten standardisierten Cannabispräparates Ausgangsmaterial aus den Niederlanden zu verwenden. Das wurde jedoch nicht realisiert, sondern das benötigte Cannabis wird nun in der Schweiz angebaut und verarbeitet. Es war niemals geplant, isoliertes THC aus den Niederlanden zu verwenden. Das in einer Studie mit Tourette-Patienten an der Medizinischen Hochschule Hannover (Leitung: K. Müller-Vahl) verwendete THC stammt aus den USA. Es gibt kein Fertigarzneimittel aus den Niederlanden, das THC enthält.

15. Rommelspacher behauptet, dass in einer Studie zur Untersuchung des antiemetischen Effektes THC etwa in einem Drittel wirksam, in einem weiteren Drittel unvollständig wirksam und in einem weiteren Drittel wirkungslos war, bei hohen Nebenwirkungsraten (Schwindel und Benommenheit in 65%). "Ältere Studien fanden eine antiemetische Wirksamkeit von THC und Marihuana."
Richtig ist dagegen, dass auch jüngere Studien den antiemetischen Effekt nachwiesen. So wurden in einer offenen Studie aus dem Jahre 1995 acht pädiatrischen Patienten (3,5-10 Jahre), die eine Krebschemotherapie erhielten, orale D8-THC-Tropfen (18 mg/m2 alle 6 h über 24 h) verabreicht. Während der Studie trat kein Erbrechen auf (Abrahamov 1995). Die meisten Patienten erhielten das Antiemetikum bei mehreren Zyklen. Nur bei zwei Patienten traten in einem Teil der Zyklen eine leichte Reizbarkeit und Euphorie auf. Richtig ist allerdings, dass Cannabinoide seit der Einführung der spezifischen Serotonin (5HT3)-Antagonisten erheblich an Bedeutung verloren haben, allerdings gibt es Berichte, nach denen THC diesen Präparaten in Einzelfällen überlegen sein kann (Gonzalez-Rosales 1997).

16. Rommelspacher behauptet, dass "die Abhängigkeit der Konsumenten vom Tabak" eine "wesentliche konfundierende Variable für die Abhängigkeit von Cannabis" und daher die Beurteilung der Abhängigkeit von Cannabis schwierig sei.
Richtig ist dagegen, dass viele Cannabiskonsumenten keinen Tabak rauchen und daher die Beurteilung des Abhängigkeitspotentials von Cannabis keine größeren Probleme bereitet als bei anderen Drogen, die häufig zusammen konsumiert werden wie vor allem Tabak mit Alkohol. Nach einer deutschen Studie mit 1458 Cannabiskonsumenten bzw. ehemaligen Konsumenten waren je nach Konsummuster und -intensität 2-10 % der aktuellen alleinigen Cannabiskonsumenten als substanzabhängig anzusehen (Kleiber 1997). Kleiber et al. (1997) führen aus: "Eine solche Abhängigkeit vom Cannabistyp kann jedoch nicht primär aus den pharmakologischen Wirkungen der Droge, sondern vielmehr aus vorab bestehenden psychischen Stimmungen und Problemen erklärt werden. Die Abhängigkeit von Cannabis sollte als Symptom solcher Probleme gesehen werden."

Es ist recht irritierend, dass ein Artikel zur medizinischen Verwendung von Cannabisprodukten hinsichtlich der Risiken in weiten Teilen auf Argumentationen aus dem Bereich des illegalen Freizeitkonsums zurückgreift. Dies ist sowohl für Opiate als auch für andere missbräuchlich verwendete Medikamente, inklusive Cannabisprodukte wenig sinnvoll, da es relevante Unterschiede bei den verwendeten Dosen, den Applikationsformen und den Motiven für die Einnahme zwischen Patienten und Freizeitkonsumenten gibt. Beispielsweise fand eine Studie zur Untersuchung des Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzials von THC im therapeutischen Kontext keine Hinweise auf solche Probleme (Calhoun 1998).

Rommelspachers Schlussfolgerung ("Wegen der schädlichen Wirkungen und des Abhängigkeitsrisikos des Tabaks ist Haschischrauchen zu medizinischen Zwecken nicht angezeigt und begründbar") ist nicht schlüssig. Natürliche Cannabisprodukte und isolierte Cannabinoide müssen zur medizinischen Verwendung nicht geraucht werden, sondern können oral eingenommen werden. Werden sie geraucht bzw. inhaliert, so reichen geringe Mengen (auch bei hohen Dosen weniger als ein Gramm Cannabiskraut), deren Schädigungspotenzial nicht übertrieben werden sollte. Die Nebenwirkungen akuter und chronischer therapeutischer Cannabisverwendung bewegen sich nach den bisherigen Erfahrungen in dem Rahmen von bekannten und als nebenwirkungsarm geltenden medikamentösen Alternativen (Joy 1999).

Insgesamt wirkt der Artikel von Rommelspacher unglaubwürdig. Im Jahre 2001 darf man einen informierteren Beitrag zum Thema erwarten.

Köln, den 10. Januar 2001

Dr. med. Franjo Grotenhermen

Vorstandsvorsitzender
Internationale Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin e.V.
Arnimstraße 1 A
50825 Köln
Quellen:

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