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ACM-Mitteilungen vom 10. August 2019

Liebe Leserin, lieber Leser,

das Landessozialgericht Hamburg hat am 2.4.2019 die Einschätzung der behandelnden Ärzte gegenüber den Gutachtern der Krankenkasse gestärkt, wenn es um eine Kostenerstattung für Medikamente auf Cannabisbasis geht. Es ging dabei um einen MS-Kranken, der von Cannabisblüten profitierte, jedoch nicht von dem Cannabisextrakt Sativex. Der Gutachter der Krankenkasse hielt es für unwahrscheinlich, dass Cannabisblüten wirksam sein könnten, wenn Sativex nicht wirke. Die behandelnden Ärzte hatten jedoch einen anderen Eindruck. Das Landessozialgericht gab dem Patienten recht und die Krankenkasse muss die Behandlung im Rahmen einer einstweilige Verfügung bezahlen.

Am 7. August 2019 gab es in den Tagesthemen einen Beitrag um Thema Cannabis als Medizin, in dem auch 3 Ärzte (Dr. Peter Hess, Dr. Oliver Emrich und ich) zu Wort kamen. Dr. Emrich behauptete in seinem Beitrag, dass eine Ausstellung von Privatrezepten nicht zulässig sei, wenn die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für eine Therapie ablehnen. Er verwies in diesem Zusammenhang auf § 13 Betäubungsmittelgesetz, der besagt, dass die Rezeptierung von Betäubungsmitteln durch Ärzte begründet sein müsse. Der Einsatz ist nicht begründet, wenn der beabsichtigte Zweck auf andere Weise erreicht werden kann.

Wir hatten uns in den ACM-Mitteilungen bereits ausführlich mit dieser Thematik befasst („Wann dürfen Ärzte Cannabis-Medikamente verschreiben?“) und dazu Oberstaatsanwalt Jörn Patzak, Kommentator des Betäubungsmittelgesetzes befragt. Dieser sieht die Rechtslage anders.

Selbstverständlich dürfen Ärzte Cannabis-Medikamente auf Privatrezepten auch an Kassenpatienten verschreiben, wenn ihr Einsatz begründet ist. Der MDK der Krankenkassen ist schließlich nicht die maßgebliche Stelle, die über eine zulässige Verschreibung nach dem Betäubungmittelgesetz entscheidet, sondern nur über die Kostenübernahme. Häufig werden Kostenübernahmen abgelehnt, weil nicht ausreichende Studien bei einer konkreten Indikation vorliegen, oder Krankenkassen betrachten eine Erkrankung nicht als schwerwiegend. Wenn ihr Einsatz in solchen Fällen begründet ist, können Cannabismedikamente verschrieben werden.

Es ist bedauerlich, wenn sich Ärzte mit begrenztem juristischen Sachverstand öffentlich zu juristischen Themen äußern, die von erfahrenen Juristen anders beurteilt werden. Sie fügen damit ihren Kolleginnen und Kollegen unverantwortlich einen Schaden zu, da diese dadurch verunsichert werden könnten, wenn sie nicht anderweitig korrekt informiert wurden.

Viel Spaß beim Lesen!
Franjo Grotenhermen

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Franjo Grotenhermen

Wer ist für die Teilnahme an der Begleiterhebung zuständig, wenn Patienten den Arzt wechseln?

In der Mailingliste der ACM für Ärzte tauchte die Frage auf, wer im Rahmen der Begleiterhebung die entsprechenden Fragen beantworten muss, wenn ein Patient den Arzt wechselt.

Dazu teilte die Bundesopiumstelle auf Anfrage am 6. August 2019 und durch eine Korrektur am 21. August 2019 mit:

„Ein Arztwechsel ist kein Grund die Begleiterhebung neu zu beginnen, solange die bisherige Therapie unverändert fortgeführt wird. Wir empfehlen, dass der derjenige Arzt die Eintragungen vornimmt, der zwölf Monate nach Beginn der Therapie die Verordnungen vornimmt, im Falle eines vorzeitigen Abbruchs der Therapie der Arzt, der die Therapie abbricht.“

Das Landessozialgericht Hamburg stärkt die Einschätzung der behandelnden Ärzte gegenüber Gutachtern der Krankenkassen

Das Landessozialgericht Hamburg hat am 2.4.2019 in einem Urteil (L 1 KR 16/19 B ER ) die Rechte von Ärzten gegenüber den Krankenversicherungen gestärkt. Das Gericht hat darauf hingewiesen, dass nach dem Gesetz die Krankenkassen einen Antrag auf eine Kostenübernahme nur in Ausnahmefällen ablehnen dürfen und damit den gleichlautenden Beschluss des Sozialgerichts Hamburg vom 20. Dezember 2018 bestätigt. Das Landessozialgericht unterstreicht mit seinem Urteil die Therapiehoheit des behandelnden Arztes gegen die Auffassung der Gutachter des MDK. Die zuständige Krankenkasse muss die Kosten für die Behandlung des Patienten mit Cannabisblüten im Rahmen einer einstweiligen Anordnung übernehmen.

Das Gericht ist nicht der Auffassung des Gutachters der Krankenkasse gefolgt, nach der es unwahrscheinlich sei, dass Cannabisblüten bei dem Patienten wirksam sein können, wenn der Cannabisextrakt Sativex® nicht wirksam ist.

Die Richter schreiben dazu in der Begründung des Urteils, dass diese Argumentation „auf einem fehlerhaften Verständnis“ des Gesetzes beruhen dürfte. Der Patient, der an Multiple Sklerose leidet, habe die gesetzlichen Voraussetzungen „auch zur Überzeugung des Senats insoweit hinreichend glaubhaft gemacht worden, als eine Folgenabwägung zu seinen Gunsten ausfällt“. Und weiter: „Maßgebend hierfür sind zunächst die bereits vom Sozialgericht aufgeführten medizinischen Ausführungen der behandelnden (Vertrags-) Ärzte des Antragstellers, insbesondere derjenigen von Frau Dr. K. vom 8. Februar, 8. Juni und 28. September 2018.“

Zur Wertigkeit der Stellungnahmen der behandelnden Ärzte gegenüber dem von der Krankenkasse beauftragten Gutachter schreibt das Gericht. Soweit die Krankenkasse „in ihrem Beschwerdeschriftsatz 28. Januar 2019 auf ein Gutachten von Prof. Dr. T., Direktor der neurologischen Universitätsklinik B. in B1, Bezug nimmt und darauf hinweist, dass dieser einen positiven Effekt von Medizinal-Cannabisblüten auf die schmerzhafte Spastik bei fehlendem Ansprechen auf Sativex als unwahrscheinlich erachte, überzeugt dies nicht.“

Begründung des Urteils

In der Begründung schreiben die Richter des Landessozialgerichts: „Die mit der Beschwerde von der Antragsgegnerin [die Krankenkasse] geltend gemachten Argumente gegen den zugrundeliegenden Beschluss des Sozialgerichts überzeugen nicht. Das Sozialgericht hat dem Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung - soweit es zugesprochen hat - sowohl im Ergebnis als auch in der Begründung zutreffend entsprochen. (…)

a) Die Antragsgegnerin [die Krankenkasse] gründet ihre Beschwerde unter Bezugnahme auf ihren Widerspruchsbescheid, ihre Argumente vor dem Sozialgericht und die Ausführungen des MDK [Medizinischer Dienst der Krankenkassen] im Wesentlichen darauf, dass es für den Antragsteller mit dem Medikament Sativex eine vertragliche Alternative zu den vom Antragsteller präferierten Cannabisblüten gäbe und er bis zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens auch hierauf verwiesen werden könne.

Diese Argumentation dürfte auf einem fehlerhaften Verständnis der zugrundeliegenden Norm des § 31 Abs. 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V – beruhen. Nach dieser Bestimmung haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn 1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung a) nicht zur Verfügung steht oder b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann, 2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht. Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist.

Die vorgenannten gesetzlichen Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 SGB V sind von dem Antragsteller auch zur Überzeugung des Senats insoweit hinreichend glaubhaft gemacht worden, als eine Folgenabwägung zu seinen Gunsten ausfällt. Vom Sozialgericht wurde insoweit zunächst zutreffend festgestellt, dass der Antragsteller bereits seit Jahren an einer schwerwiegenden Erkrankung in Form der Multiplen Sklerose leidet. Bei der Definition der schwerwiegenden Erkrankung schließt sich der Senat dem LSG Nordrhein-Westfalen an, (...) Es müsse sich daher um eine Erkrankung handeln, die sich durch ihre Schwere oder Seltenheit vom Durchschnitt der Erkrankungen abhebt und die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt (…).

Der Antragsgegnerin ist zuzugeben, dass Sativex ein in diesem Kontext probates verschreibungsfähiges Medikament ist, um die in Verbindung mit Multipler Sklerose stehenden Symptome der Muskelsteife (Spastik) zu lindern. Insoweit dürfte Sativex auch unter die Regelung von § 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 1 SGB V fallen, als es ein allgemein anerkanntes, dem medizinischen Standard entsprechendes Medizinprodukt für diese Fälle darstellt (…).

Nicht folgen kann der Senat der Antragsgegnerin jedoch in ihrer Einschätzung, dass ein Fertigarzneimittel der Verordnung von Cannabis in alternativen Darreichungsformen vorzugehen hat. Denn § 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 1 SGB V stellt den Anspruch auf Versorgung mit Cannabis unter zwei alternative Voraussetzungen. Gemäß lit. a) von S. 1 besteht der Anspruch, wenn eine allgemein anerkannte dem medizinischen Standard entsprechende Leistung fehlt "oder" diese nach lit. b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann. Vorliegend teilt der Senat die Auffassung des Sozialgerichts, wonach es sich hier um einen Fall von lit. b) handeln dürfte und auch die in S.1 Nr. 2 der Norm postulierte weitere Voraussetzung einer nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.

Maßgebend hierfür sind zunächst die bereits vom Sozialgericht aufgeführten medizinischen Ausführungen der behandelnden (Vertrags-) Ärzte des Antragstellers, insbesondere derjenigen von Frau Dr. K. vom 8. Februar, 8. Juni und 28. September 2018, letztere auf Anforderung des Sozialgerichts. Dass es hierauf, anders als bei anderen leistungsbegründenden Normen des SGB V, bei denen die Einschätzung des Vertragsarztes nicht tatbestandsmäßig benannt ist, in besonderer Weise ankommt, wird schon aus der Formulierung der Vorschrift deutlich. Insoweit ist zu berücksichtigen, dass die Einführung von § 31 Abs. 6 SGB V auch den Zweck gehabt hat, die Therapiehoheit der behandelnden Ärzte zu stärken. Mit der Einfügung des lit. b) im Gesetzgebungsverfahren sollte nämlich ausdrücklich klargestellt werden, dass auch dann vom Fehlen der Behandlungsalternativen auszugehen ist, wenn im konkreten Fall zwar abstrakt noch andere, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen in Erwägung gezogen werden können, der behandelnde Vertragsarzt im konkreten Fall aber zu der begründeten Einschätzung kommt, dass diese anderen Maßnahmen unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen können (BT-Drs 18/10902 S. 19). Erforderlich ist insoweit eine Beurteilung des behandelnden Arztes unter Auseinandersetzung mit den individuellen Verhältnissen des Versicherten unter Abwägung der bisherigen Therapieversuche, konkret zu erwartender Nebenwirkungen der Standardtherapie und Nebenwirkungen der Cannabinoidtherapie. Soweit die Antragsgegnerin in ihrem Beschwerdeschriftsatz 28. Januar 2019 auf ein Gutachten von Prof. Dr. T., Direktor der neurologischen Universitätsklinik B. in B1, Bezug nimmt und darauf hinweist, dass dieser einen positiven Effekt von Medizinal-Cannabisblüten auf die schmerzhafte Spastik bei fehlendem Ansprechen auf Sativex als unwahrscheinlich erachte, überzeugt dies nicht. Eine medizinische Würdigung der Begründung für die streitbefangene Verordnung durch die Antragsgegnerin kommt nicht in Betracht. (…)“

Der Ausschuss für Gesundheit formuliert (BT-Drucks. 18/10902 S. 20): "Die Versorgung von Versicherten mit schwerwiegenden Erkrankungen soll durch den Anspruch auf Versorgung mit Cannabis nach Satz 1 verbessert werden. Die Genehmigungsanträge bei der Erstverordnung der Leistung sind daher nur in begründeten Ausnahmefällen von der Krankenkasse abzulehnen. Damit wird auch der Bedeutung der Therapiehoheit des Vertragsarztes oder der Vertragsärztin Rechnung getragen.“

Presseschau: „Patienten Wegschicken ist ein No-Go“ (apotheke adhoc)

Ein Beitrag in Apotheke adhoc befasst sich ausführlich als was sie klappt es zu viele für das sie nicht 3 Seiten oder als Anteilseigner mit dem Umgang von Apothekern mit Patienten, die Cannabis aus medizinischen Gründen verwenden.

„Patienten Wegschicken ist ein No-Go“

Berlin - Die Beratung zu medizinischem Cannabis gehört in die Apotheke, davon geht Michael Becker aus. Der Inhaber der Lender-Apotheke in Sasbach versorgt selbst Cannabis-Patienten und kennt die Sorgen der Kollegen. Dass manche Apotheken mitunter Kunden wegschickten, sei ein No-Go, kritisiert er. Aus seiner Sicht liegt der „Cannabis Frust“ einiger Kollegen an fehlenden Information, der Retaxgefahr, der teuren Analytik sowie diskutierenden Patienten.

Seit März 2017 übernehmen die Kassen die Kosten für die Therapie mit Cannabis. Immer mehr Ärzte verschreiben Blüten und Extrakte etwa bei Patienten mit Spastiken bei Multipler Sklerose, Angst- und Schlafstörungen oder chronischen Schmerzen. „Da Cannabis eigentlich nie die First-Line-Therapie darstellt, kommt der Wunsch nach dieser nicht selten vom Patienten selbst“, sagt Becker.

Die Betroffenen seien in der Regel sehr gut informiert. Das könne zu Verunsicherung und Frust im Handverkauf führen. „Cannabis-Patienten bevormunden in wenigen Fällen sogar manchmal die Therapeuten“, so Becker. Ein Klassiker sei die Unterstellung, Apotheker würden sich aufgrund fehlender persönlicher Erfahrung nicht auskennen. „Das ist natürlich schlicht an den Haaren herbeigezogen.“

Bei Cannabis handele es sich in diesen Fällen um Medizin, dadurch gehöre die Information darüber und die Beratung der Kunden in die Apotheke. „Als Arzneimittelfachmann kann man mit dem erworbenen Fachwissen überzeugend beraten und mit ein wenig rhetorischen Feingefühl auch schwierige Kunden für sich gewinnen.“

Becker wünscht sich mehr Schulungen für Apotheken. Wer sich weiterbilden will, erhalte aktuelle Informationen zum Thema zwar auf Schmerzkongressen und bei Fortbildungsveranstaltungen der Kammern und Verbände. „In Anbetracht der Brisanz und Aktualität dieses Themas sollte allerdings hinterfragt werden, ob eine Steigerung der Frequenz solcher Veranstaltungen nicht ratsam wäre“, sagt er.

Insbesondere vor dem Hintergrund der Vermeidung von Retaxationen, sollte die Information ausgeweitet werden. „Welche Sonder-PZN ist wann zu verwenden? Was ist hinsichtlich Taxation und Bedruckung zu beachten? Ermöglicht das Gesetz dem Arzt die Verordnung schon, wenn 'eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht'“, seien wichtige, verbindlich zu klärende Fragen. „Man fragt sich doch, warum den Apothekern hier wieder durch formelle Fallen, Stöcke zwischen die Beine geworfen werden.“

In der Apothekerschaft gibt es laut Becker mehrere Lager: „Cannabis spaltet nach wie vor die Apotheker.“ Einige wenige hätten sich richtiggehend professionalisiert. Bei einem nicht unbedeutenden Teil herrsche dagegen große Unsicherheit. „Einzelne versuchen sogar einen Bogen um das Thema zu machen, verweisen hierbei lieber an den gut informierten Kollegen im Nachbarort“, sagt er. Das sei normalerweise ein absolutes No-Go.

Die Gründe hierfür seien zahlreich, aber nicht immer verständlich, sagt er. „Es beginnt mit dem Kampf um Beschaffung der Blüten, die nach wie vor immer wieder defekt sind.“ Die mangelhafte Lieferfähigkeit sollte jedoch keinen Hinderungsgrund darstellen, denn Defekte fänden sich leider im kompletten Arzneimittelsortiment. „Die teilweise sehr mühsame Beschaffung von Arzneimitteln, somit auch von Importen gehört doch mittlerweile zum Tagesgeschäft jeder Apotheke.“

Für besonders viel Unmut bei den Apothekern sorge die aufwendige und teure Analytik bei den Extrakten und Harzen. „Für die geforderte Dünnschichtchromatographie sollte man schon eine Stunde Zeit einplanen, die Referenzsubstanzen sind teuer und müssen bei -20 °C gelagert werden, damit die Stabilität gewährleistet bleibt.“ Wenn der gewünschte Erfolg ausbleibe, werde der Therapieversuch nicht selten zum Zuschussgeschäft für die Apotheke.

Doch auch wenn die Therapie „wenig komfortabel und ungenau“ erscheine, sollten sich ihr Apotheker widmen. Denn die Pharmakologie sei höchst interessant und liefere für die Zukunft viele therapeutische Ansatzpunkte. „Seit Inkrafttreten des Cannabis-Gesetzes erleben wir einen nahezu exponentiellen Anstieg klinischer Studien.“ Auch wenn deren Qualität im Einzelnen geprüft werden müsse, sei dies prinzipiell eine erfreuliche Entwicklung, die Entscheidungs- und Handlungshilfen liefern könne.

Die Studien sollen laut Becker die Vielfalt im Cannabisblütenmarkt betrachten. „Der Nutzen der verwirrenden Vielzahl an Varietäten und deren medizinischen Vorteile wird von vielen Apothekern schon länger hinterfragt.“ Auch bei schwacher Datenlage dürfe man nicht vergessen, dass die Aufgabe des Apothekers ist, Menschen zu helfen. „Stellt die Cannabistherapie auch oftmals keine Lösung für die Masse dar, kann diese doch im Einzelfall durchaus berechtigt und erfolgreich sein.“

Einige Pressemeldungen und Informationen der vergangenen Tage

Auswirkungen der Cannabislegalisierung (Die Tageszeitung)

Forscher bestätigen: Cannabis ist ein viel effektiveres Schmerzmittel als Aspirin (inFranken.de)

Massives Untergewicht: Kasse muss für Dronabinol zahlen (Deutsche Apotheker Zeitung)

Drogen bringen Vredener ins Gefängnis – weil er sich immer noch kein Rezept besorgt hat (Münsterland Zeitung)

Rendite mit Rauschgift (Welt)

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